Vijf doden bij treinongeluk met spoorwerkers in Noord-Italië

Mensen zijn feilbaar, en dus maken mensen soms fouten. Ook zeer ervaren en hooggekwalificeerde mensen. Ik ken de situatie in Italië op het vlak van veiligheidsvoorschriften niet goed, dus beperk mij hier tot enkele algemene beschouwingen.

A/ Goede basisprotocollen
We dienen uit te gaan van weldoordachte veiligheidsprotocollen, die optimaal gecommuniceerd worden, met regelmaat getraind worden en voor alle betrokkenen leidend zijn. Om de juiste toepassing te borgen dienen er bij werkzaamheden toezichthouders aanwezig te zijn met een groot mandaat, zodat zij bij constatering van een schending van de veiligheidsprotocollen, de werkzaamheden terstond kunnen stilleggen. Dat leidt uiteraard op de korte termijn tot enige herrie, maar op de lange termijn kan het de noodzakelijke druk op de ketel houden.

B/ De paradox van grote deskundigheid en slordigheid
Het is een opmerkelijk fenomeen dat de meest ervaren mensen, juist door hun ervaring, soms menen op basis van een hoge eigendunk de vrijheid te hebben om van protocollen af te wijken. In mijn jonge jaren beoefende ik enige tijd de parachutespringsport. Mij verbaasde het toen dat, als zich af en toe een ernstig incident voordeed, dit in bijna alle gevallen een zeer ervaren springer betrof. Of denk even aan de vliegramp op Tenerife in 1977. KLM-piloot en -instructeur Veldhuyzen van Zanten was de meest deskundige piloot van de KLM, en juist hij schond verschillende standaardprotocollen. Het gevolg was een ramp met 583 dodelijke slachtoffers.

C/ Maatregelen die contraproductief uitpakken
Railverkeer door bewoond gebied, ik bedoel hier vooral de trambanen van de streektrams van vroeger en het goederenvervoer langs en over de openbare weg en raccordementen, werd en wordt zeer omzichtig uitgevoerd. Maar helaas vormen stapvoets rijdende trams en treinen voor avontuurlijk ingestelde jongens, soms een verleidelijke uitdaging. Heel wat ledematen zijn afgereden omdat knaapjes hun vaardigheden overschatten en onder de voertuigen belanden. Stapvoets rijden bevordert dus kennelijk effectief NIET altijd de veiligheid.

D/ Draconische regels werken niet
Extreem strenge protocollen lijken rationeel gezien een stap in de goede richting. Echter, als de werkers deze regels niet van harte onderschrijven, zullen ze niet juist worden toegepast en ook niet werkelijk bijdragen aan verhoging van de veiligheid. Het is beter om een goed hanteerbare set van duidelijke maatregelen te nemen. Denk bijvoorbeeld aan:
– Het baanvak van de werkzaamheden dient qua seinen volledig geblokkeerd te zijn (voor een werktrein geldt uiteraard een uitzondering). De afsluiting van het baanvak dient meervoudig gecontroleerd te worden. Borging is mogelijk door het baanvak stroomloos te zetten.
– De toezichthouder veiligheid dient bekend te zijn met de treindienstleiders en hun mogelijkheden en beperkingen te kennen. Persoonlijke contacten zijn wenselijk. Ieder uur dienen de toezichthouder veiligheid en de treindienstleider gezamenlijk mondeling de stand van zaken vast te stellen.
– Iedereen die de veiligheidsprotocollen schendt, wordt terstond van het werkgebied verwijderd en in het dagrapport vermeld. Ook als het opdrachtgevers betreft of dragers van rode, blauwe of gouden helmen. Ook ingenieurs, directieleden, architecten, journalisten of wie dan ook, zijn gehouden aan de protocollen.

E/ Conclusie
Absolute veiligheid is een illusie. Optimale veiligheid is wel haalbaar en realistisch. Idealiter moet een verhoogd risico niet kunnen optreden bij een enkele schending van de regels. Dat kan worden bereikt door dubbele borging (seinen op rood èn stroomloos) van de veiligheid. Ga bij het trainen van de veiligheidsprotocollen uit van menselijke zwakheden, zoals boven benoemd. Geef extra aandacht aan de fases van ingaan en opheffen van de sluiting van het baanvak. Verhoog het veiligheidsbewustzijn bij alle betrokkenen.